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La terapia dei pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA) negli ultimi anni ha ottenuto notevoli progressi aumentando il tasso di remissione completa (RC), relegando il trapianto allogenico ai pazienti con malattia ad alto rischio e/o non in RC MRD negativa. Il rovescio della medaglia di questi successi è la più difficile gestione per i pazienti che risultano refrattari ai moderni schemi terapeutici o che ricadono. Storicamente era necessario tendere a una RC e consolidare il risultato con il trapianto allogenico, opzione proponibile solo a pazienti giovani e “fit”. L’introduzione della terapia con CAR-T sembra scardinare questo dogma permettendo di offrire una prospettiva terapeutica duratura anche per i pazienti anziani e che non ottengono una risposta clinica con la terapia di salvataggio.

La terapia con CAR-T anti-CD19 è oggi standard in seconda linea per DLBCL recidivato/refrattario, ma la gestione dei pazienti fragili resta controversa per il rischio di tossicità e mortalità non da recidiva. Presentiamo il caso di un uomo di 74 anni con DLBCL ad alto rischio e numerose comorbilità, refrattario alla prima linea, trattato con axicabtagene ciloleucel. Nonostante un punteggio elevato di CIRS e HCT-CI, il paziente non ha sviluppato tossicità severe: solo CRS di grado 1 ben controllato con tocilizumab precoce e citopenia transitoria. Ha ottenuto e mantenuto una risposta completa a 14 mesi dall’infusione. L’esperienza conferma, in linea con i dati ALYCANTE e di coorti real-life, che le comorbilità non predicono da sole gli eventi avversi gravi. Parametri dinamici come ECOG, mEASIX e CAR-HEMATOTOX si rivelano più utili. Escludere pazienti solo per fragilità o comorbilità rischia di privarli di un’opzione potenzialmente curativa.

La terapia CAR-T segna un progresso cruciale nella gestione dei linfomi a grandi cellule B. Axi-cel, unico prodotto approvato in Italia in seconda linea, ha dimostrato superiorità rispetto alla terapia standard nello studio randomizzato di fase 3 ZUMA-7. Presentiamo il caso di una donna di 66 anni affetta da linfoma a grandi cellule B, stadio IV con elevato burden di malattia. Dopo la remissione completa ottenuta in prima linea con R-CHOP, la paziente ha presentato una recidiva precoce a 6 mesi. È stata quindi candidata a terapia CAR-T con axi-cel, preceduta da leucoaferesi e un ciclo di R-DHAP, ottenendo una risposta parziale. La paziente ha sviluppato CRS di grado 1 e ICAHT precoce di grado 1, entrambi facilmente controllati. Le PET a 1, 3 e 6 mesi hanno confermato una risposta metabolica completa, tuttora in corso e senza tossicità a lungo termine. Questo caso evidenzia l’importanza del follow-up e dell’accesso precoce alla terapia CAR-T nei pazienti ad alto rischio.

Il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) rappresenta il prototipo dei linfomi aggressivi; nonostante i progressi terapeutici, una quota significativa di pazienti resta refrattaria alla prima linea. Le CAR-T anti-CD19 hanno rivoluzionato la seconda linea nei pazienti con recidiva precoce o malattia refrattaria, ma i dati real-world nei casi refrattari a regimi moderni contenenti polatuzumab sono ancora limitati. Descriviamo il caso di una donna di 73 anni con DLBCL GCB stadio IVB, refrattaria a Pola-R-CHP e successivamente non responsiva a R-GEMOX. La paziente è stata candidata ad axicabtagene ciloleucel in seconda linea. A causa di rapida progressione e sintomatologia dolorosa, è stato effettuato un bridging con radioterapia palliativo-debulking sulla massa addominale, ottenendo controllo locale e beneficio clinico. Dopo condizionamento linfodepletivo, l’infusione di CAR-T è stata ben tollerata, con sola CRS di grado 1 e assenza di ICANS. Alla PET a 3 mesi post-infusione la paziente ha ottenuto una remissione completa metabolica. Questo caso conferma l’efficacia e la fattibilità delle CAR-T in seconda linea anche dopo fallimento di polatuzumab e supporta la radioterapia come strategia di bridging efficace e sicura nei pazienti con malattia bulky o sintomatica.

La terapia a cellule T con recettore chimerico (CAR-T) ha decisamente migliorato la prognosi dei pazienti affetti da linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), dimostrando una superiorità rispetto al precedente percorso intensivo tradizionale. In questo articolo descriviamo la storia di una paziente di 69 anni, con diagnosi di DLBCL, trattata nel 2024 con axi-cel per refrattarietà alla prima linea con R-CHOP, dopo bridge con PolaBR e radioterapia associata. La PET 18F-FDG a un mese dalla terapia CAR-T mostrava una remissione completa del linfoma, tuttora confermata, a più di un anno dall’infusione. Il trattamento della paziente nella fase immediatamente successiva all’infusione ha necessitato la gestione di un evento di CRS e ICANS, per cui la paziente riceveva dapprima somministrazione di tocilizumab per la CRS e successivamente di desametasone per la comparsa di ICANS, con rapida risoluzione dei sintomi. Questo caso conferma il potenziale di efficacia di axi-cel, in una malattia molto estesa, sintomatica e chemiorefrattaria, e risulta particolarmente didattico per le specifiche tossicità da “immuno-effector T cells” che si sono verificate, sia per l’importanza del loro riconoscimento sia per il loro trattamento precoce. Questi elementi che fanno sì che gli aspetti di safety non costituiscano più un ostacolo al trattamento più efficace in questa tipologia di pazienti.

La terapia cellulare con CAR-T ha rivoluzionato la terapia di seconda linea del paziente affetto da linfoma a grandi cellule B refrattario/ricaduto entro 12 mesi, dimostrando una netta superiorità sia in termini di tasso di risposta sia di sopravvivenza rispetto alla chemioterapia di salvataggio seguita dal trapianto di cellule staminali autologhe (auto-SCT). In questo setting, la terapia CAR-T sembra superare anche la prognosi infausta determinata dalla diagnosi di linfoma ad alto grado (HGBCL) come dimostrato sia dagli studi clinici sia da dati di real-world, modificando l’outcome di una popolazione di pazienti altrimenti privi di valide alternative terapeutiche. La diagnosi di HGBCL e una mancata risposta completa alla rivalutazione intermedia in corso di prima linea di terapia devono indirizzare verso un programma CAR-T, permettendo un referral precoce e quindi un accesso rapido alla terapia cellulare, impattando sull’outcome della stessa.

Descriviamo un caso di buon esito di terapia con cellule T a recettore chimerico (chimeric antigen receptor T-cells - CAR-T) axicabtagene ciloleucel (axi-cel) in un paziente anziano affetto da DLBCL refrattario alla chemio-immunoterapia di prima linea, con particolare riferimento all’impostazione del percorso diagnostico/terapeutico e di collaborazione tra Centro referente e Centro CAR-T.

Il trattamento con cellule T del recettore chimerico dell’antigene (chimeric antigen receptor T-cells - CAR-T) ha rivoluzionato la prognosi dei pazienti affetti da linfoma B diffuso a grandi cellule (diffuse large B-cell lymphoma - DLBCL). L’esito del trattamento CAR-T è condizionato dall’early referral al centro di trattamento, dall’infusione delle cellule CAR-T in tempi rapidi e da un ridotto burden di malattia. Di seguito descriviamo la storia di un paziente con una diagnosi di linfoma B ad alto grado con riarrangiamento di MYC e Bcl6, trasformato da linfoma marginale splenico, che veniva riferito al nostro centro in uno stato di chemiorefrattarietà e malattia rapidamente progressiva. Il paziente riceveva un trattamento “holding” al fine di stabilizzare la malattia prima della linfocitoaferesi e successivamente veniva sottoposto a terapia bridge combinata, ottenendo una remissione metabolica prima dell’infusione CAR-T. A 21 mesi dall’infusione persiste la remissione completa di malattia. Questo caso rappresenta un esempio di adeguato referral e una costante e piena collaborazione tra centri.

Introduction. In the last decades chimeric antigen receptor T (CAR-T) cell therapy represents a major breakthrough in onco-hematological malignancies, especially in relapsed/refractory (R/R) B cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma. However severe toxicities associated with CAR-T cell therapy may compromise its efficacy and could even progress into life-threatening conditions. Cytokine release syndrome (CRS) is the most common complication, which is a systemic inflammatory response induced by the overactivation of CAR-T cells and endogenous immune cells. This work aims to explore the effectiveness of CAR-T cell therapy and the frequency of serious adverse events in a real-world contest. Materials and methods. Data from November 2022 to June 2024 were analysed, and a database was created containing for each patient treatments (which CAR-T), therapeutic indication, delivery date, possible bridge therapy, infusion date, possible complications/adverse drug reactions, remission status at the last follow-up, AIFA monitoring registries status (open/closed). The extrapolation was carried out using AIFA registers and thanks to the interdepartmental UFA-ONCO-EMA network. Results. In the period from November 2022 to June 2024, 27 CAR-T therapies were managed, in particular 13 axicabtagene ciloleucel, 11 tisagenlecleucel and 3 brexucabtagene autoleucel. Of these, 2 axicabtagene ciloleucel and 3 tisagenlecleucel were not administered due to patient death/worsening. At the follow-up in June 2024, 50% (11 pts) are in complete remission, 9.1% (2 pts) are in partial remission, 4.5% (1 pt) have experienced partial relapse, 4.5% (1 pc) has progressed, 9.1% (2 pcs) have not yet been re-evaluated. Of the 22 patients treated, 41.8% (6 patients) experienced serious adverse reactions following the infusion: 2 experienced CRS higher than grade 2, 5 patients experienced neurological syndrome, 2 patients died after hemophagocytic syndrome. Conclusion. Comparing the data obtained with those described in the registration RCTs, a significantly better safety profile can be seen in real life. In fact, while the studies report an average percentage of CRS of 67%, in the cohort analyzed in this work it is 31.1%, a gap that lays the foundations for new therapeutic scenarios, which see the use of CAR-T also in early treatment lines.

Descriviamo il caso di una giovane paziente di 39 anni con recidiva ematologica tardiva di leucemia acuta linfoblastica emersa a 23 mesi da fine mantenimento e a due giorni dall’approvazione di brexu-cel in regime di rimborsabilità del Servizio sanitario nazionale. Il particolare nesso temporale favorevole tra i due eventi ci ha permesso di avviare immediatamente la paziente a linfocitoaferesi, terapia bridge con inotuzumab ozogamicin e successivo trattamento con brexu-cel, ottenendo una remissione molecolare di malattia, e successivamente a trapianto allogenico di cellule staminali a consolidamento di tale ottima risposta. Attualmente, a 19 mesi da infusione di brexu-cel e a 15 mesi dal trapianto allogenico, la paziente mantiene la MRD negatività, non presenta graft-versus-host disease e conduce una vita attiva e di ottima qualità.