Journal Article

Building a middle-range theory of free public healthcare seeking in sub-Saharan Africa

Robert, Emilie, Ridde, Valéry, Marchal, Bruno, Samb, Oumar Mallé

2017

Overview

Realist reviews are a new form of knowledge synthesis aimed at providing middle-range theories (MRTs) that specify how interventions work, for which populations, and under what circumstances. This approach opens the ‘black box’ of an intervention by showing how it triggers mechanisms in specific contexts to produce outcomes. We conducted a realist review of health user fee exemption policies (UFEPs) in sub-Saharan Africa (SSA). This article presents how we developed both the intervention theory (IT) of UFEPs and a MRT of free public healthcare seeking in SSA, building on Sen’s capability approach. Over the course of this iterative process, we explored theoretical writings on healthcare access, services use, and healthcare seeking behaviour. We also analysed empirical studies on UFEPs and healthcare access in free care contexts. According to the IT, free care at the point of delivery is a resource allowing users to make choices about their use of public healthcare services, choices previously not generally available to them. Users’ ability to choose to seek free care is influenced by structural, local, and individual conversion factors. We tested this IT on 69 empirical studies selected on the basis of their scientific rigor and relevance to the theory. From that analysis, we formulated a MRT on seeking free public healthcare in SSA. It highlights three key mechanisms in users’ choice to seek free public healthcare: trust, risk awareness and acceptability. Contextual elements that influence both users’ability and choice to seek free care include: availability of and control over resources at the individual level; characteristics of users’ and providers’ communities at the local level; and health system organization, governance and policies at the structural level. Les revues réalistes sont une nouvelle forme de synthèse des connaissances visant à fournir des théories de portée intermédiaire (MRT) qui apportent des précisions sur le fonctionnement des interventions, ainsi que sur les populations ciblées et les conditions de leur mise en œuvre. Cette approche ouvre la «boîte noire» d’une intervention en montrant comment elle déclenche des mécanismes dans des contextes spécifiques afin de produire des résultats. Nous avons procédé à un examen réaliste des politiques d’exemption des frais d’utilisation des services de santé (UFEP) en Afrique subsaharienne (ASS). Le présent article présente la méthode utilisée pour élaborer en même temps la théorie de l’intervention (IT) des UFEP et une MRT de recherche des soins de santé gratuits en Afrique subsaharienne, en s’appuyant sur la notion des capacités de Sen. Au cours de ce processus itératif, nous avons exploré des écrits théoriques sur l’accès aux soins de santé, l’utilisation des services et la recherche des soins de santé. Nous avons également analysé des études empiriques sur les UFEP et l’accès aux soins de santé dans des contextes de soins gratuits. A en croire la théorie IT, les soins gratuits au point de livraison sont une ressource qui permet aux utilisateurs de procéder à des choix en ce qui concerne leur utilisation des services publics de soins de santé, des choix qui ne leur étaient pas proposés auparavant. La capacité des usagers à opter pour la recherche des soins gratuits est influencée par des facteurs de conversion structurels, locaux et individuels. Nous avons testé cette théorie de l’intervention sur 69 études empiriques sélectionnées en fonction de leur rigueur scientifique et de leur pertinence par rapport à la théorie. À partir de cette analyse, nous avons formulé une MRT sur la recherche des soins de santé gratuits en Afrique subsaharienne. Elle met en évidence trois mécanismes-clés qui amènent les usagers à rechercher des soins de santé gratuits: la confiance, la prise de conscience des risques et l’acceptabilité. Les éléments contextuels qui influencent la capacité des utilisateurs et le choix de rechercher des soins gratuits incluent: la disponibilité et le contrôle des ressources au niveau individuel; les caractéristiques des communautés d’utilisateurs et de prestataires au niveau local; l’organisation du système de santé, la gouvernance et les politiques au niveau structurel. 现实综述是一种新的知识整合形式, 旨在提供中层理论 （MRTs） 来阐述干预如何产生效果, 对什么人群有效, 以及在 何种情况下有效。这一方法展示了一种干预在特定条件下如 何触发机制、产生作用, 由此打开了”黑匣子”。我们对撒哈拉 以南非洲地区医疗用户费用豁免政策 （UFEPs） 进行了一项 现实综述。我们在Amartya Sen的能力方法基础上, 建立了 UFEPs的干预理论 （IT） 和撒哈拉以南非洲地区寻求免费公 共医疗的MRT。在迭代过程中, 我们查阅了关于医疗获取、 服务使用和求医行为的理论文章。我们还分析了在免费医疗 环境下UFEPs和医疗获取的实证研究。根据干预理论, 提供医 疗服务时免费允许用户对公共医疗服务做出选择, 而这种选择 过去通常是没有的。用户选择寻求免费医疗的能力受到结 构、本地和个体因素影响。为验证这一干预理论, 我们基于科 学严谨性和理论相关性选择了69个实证研究。在这一分析的 基础上, 我们形成了撒哈拉以南非洲地区寻求免费公共医疗的 MRT。该理论突出用户选择寻求免费公共医疗的3个关键机 制：信任、风险意识和接受度。影响用户能力和选择的环境 因素包括：个体可获得并掌握资源；本地用户和医疗提供者 群体的特征；以及结构水平的卫生体系组织、治理和政策。 Los análisis realistas son una nueva forma de síntesis del conocimiento dirigida a proporcionar teorías de rango medio (TRMs) que especifican cómo funcionan las intervenciones, para qué poblaciones y bajo qué circunstancias. Este enfoque abre la “caja negra” de una intervención mostrando cómo desencadena mecanismos en contextos específicos para producir resultados. Realizamos un análisis realista de las políticas de exención de cuotas al usuario de la salud (PECU) en el África sub-Sahariana (ASS). Este artículo explica como desarrollamos la teoría de la intervención (TI) de las PECUs y una TRM de la búsqueda de salud pública gratuita en el ASS, aprovechando el enfoque de la capacidad de Sen. A través de este proceso iterativo, exploramos escritos teóricos sobre el acceso a la atención de la salud, el uso de los servicios y el comportamiento de búsqueda de la atención de salud. También analizamos los estudios empíricos sobre las PECUs y el acceso a la asistencia de la salud en contextos de atención gratuita. De acuerdo con la TI, el cuidado gratuito en el punto de entrega es un recurso que permite a los usuarios tomar decisiones sobre el uso de los servicios públicos de salud, opciones que no estaban previamente disponibles para ellos. La capacidad de los usuarios para elegir y buscar atención gratuita está influenciada por factores de conversión estructurales, locales e individuales. Probamos esta TI en 69 estudios empíricos seleccionados sobre la base de su rigor científico y relevancia para la teoría. A partir de ese análisis, formulamos una TRM sobre la búsqueda de asistencia de salud gratuita en el ASS. Esto destaca tres mecanismos claves en la elección de los usuarios para buscar atención de salud pública gratuita: confianza, conciencia del riesgo y aceptabilidad. Los elementos contextuales que influyen tanto en la capacidad de los usuarios como en la opción de buscar atención gratuita incluyen: disponibilidad y control de los recursos a nivel individual; características de las comunidades de usuarios y proveedores a nivel local; y la organización, gobernanza y políticas del sistema de salud a nivel estructural.

• Publisher: Oxford University Press,Oxford Publishing Limited (England)
• Subject: Acceptability / Africa South of the Sahara / Choice Behavior / Context / Empirical analysis / Exemption / Fees, Medical / Governance / Grammatical aspect / Health care / Health care access / Health Policy / Health services / Health Services - utilization / Health Services Accessibility / Help seeking behavior / Humanities and Social Sciences / Humans / Intervention / Middle range theories / Original / ORIGINAL ARTICLES / Patient Acceptance of Health Care / Policies / Public buildings / Risk factors / Theory / User fees