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腰椎融合术是治疗退行性腰椎疾病的重要手术方法,自2005年美国神经外科医师协会发表腰椎融合术治疗退行性腰椎疾病的第1版指南后,2014年再次发表新版指南。新版指南通过文献分析从腰椎融合术后腰椎功能评价、卫生经济学评价、影像学评价等16个方面,对现有的循证医学证据进行分析,确定不同的推荐级别,以指导临床实践。本文通过对新版指南进行概要性解读,以使国内神经外科医师和脊柱外科医师对新版指南有所了解。

患者女性,48岁,主因反复腰腿痛3年,加重伴间歇性跛行3个月,于2015年8月12日入院。患者3年前无明显诱因出现间断性腰部胀痛伴双臀和双大腿疼痛,活动和行走无明显受限,劳累后加重、卧床休息后缓解,当地医院行腰椎CT检查显示,L4-5椎间盘突出,临床诊断为L4-5椎间盘突出症。

椎管是纵贯脊柱全长的骨性管腔,用以容纳和保护脊髓。椎管内肿瘤本身及其手术治疗均可破坏脊管骨性结构的完整性,导致脊柱生物力学和稳定性发生改变。根据椎管内肿瘤与脊髓和硬脊膜的位置关系,可以分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和横跨硬脊膜的椎管内外沟通性＂哑铃＂形肿瘤,目前多推荐积极手术治疗。

目的 探讨微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗退行性腰椎侧弯的临床疗效。方法 采用MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗17例退行性腰椎侧弯患者,比较术前和术后1周、3个月、末次随访时视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和36条简明健康状况调查表（SF-36）评分,以及X线测量冠状位Cobb角、矢状位前凸角、冠状位和矢状位躯干偏移,X线或CT判断椎体融合率,MRI评价减压程度。结果 17例患者手术融合56个椎体节段（T12~S1节段）;平均手术时间200 min,术中出血量320 ml,住院时间8.21 d,术后随访12.13个月。与术前相比,术后1周、3个月和末次随访时VAS（均P=0.000）和ODI（均P=0.000）评分均减少,SF-36评分增加（均P=0.000）,冠状位Cobb角（均P=0.000）、矢状位前凸角（均P=0.000）、冠状位和矢状位躯干偏移（均P=0.000）均减小。至末次随访时,ODI改善率（86.51±6.02）%,椎体融合率达89.21%,且螺钉位置良好。无一例出现术后神经功能缺损、感染、脑脊液漏等严重并发症,无一例内固定失败、椎弓根螺钉和钛棒断裂或Cage移位,无死亡病例。结论 MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗退行性腰椎侧弯具有手术创伤小、术中出血量少、并发症发生率低、矫形效果好、疗效确切等优点,尽管存在手术时间和学习曲度较长等缺点,但仍是退行性腰椎侧弯微创治疗的有效方法。

随着人口老龄化的加剧,脊柱退行性变发病率逐年上升。近年来,脊柱外科迅速发展,成为神经外科的重要组成部分,脊柱外科不仅专注于病变椎体切除和神经减压,而且重视脊柱稳定性的保护和重建。微创脊柱外科技术是脊柱外科的重要组成部分,包括微创减压技术和微创内固定技术。本文拟对近年来常用的微创脊柱内固定技术进行简要概述。

目的探讨微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）联合经皮螺钉内固定融合术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效。方法采用MIS-TLIF联合经皮螺钉内固定融合术共治疗32例退行性腰椎滑脱患者,比较术前和术后1周、3个月、末次随访时视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和36条简明健康状况调查表（SF-36）评分,以及X线测量腰椎前凸角、冠状位Cobb角、冠状位和矢状位躯干偏移、腰椎滑脱程度（Meyerding分度）并计算滑脱率,X线或CT判断椎体融合率,MRI评价减压程度。结果 32例患者平均手术时间160 min,术中出血量120 ml,住院时间7.22 d,术后随访10.83个月。手术融合41个椎体节段,范围覆盖L2~S1节段。与术前相比,术后1周、3个月和末次随访时VAS（均P=0.000）和ODI（均P=0.000）评分增加,SF-36评分减少（P=0.002,0.000,0.000）,腰椎前凸角（均P=0.000）、冠状位Cobb角（均P=0.000）和滑脱率（均P=0.000）均减小。至末次随访时,ODI改善率为（80.51±6.02）%,椎体融合率达92.22%且螺钉位置均良好。32例患者中1例术后感染、2例脑脊液漏,经对症治疗均痊愈;无一例发生神经功能缺损等严重并发症、内固定失败、椎弓根螺钉和钛棒断裂或Cage移位,无一例死亡。结论 MIS-TLIF联合经皮螺钉内固定融合术创伤小、术中出血量少、并发症轻微、复位效果好、疗效确切,尽管存在手术时间较长、学习曲线较长、术中X线照射量较大等缺点,但仍是治疗退行性腰椎滑脱的有效方法。

目的观察可注射骨水泥椎弓根螺钉系统联合椎间融合治疗腰椎滑脱并骨质疏松症的临床效果。方法回顾性分析2013年8月-2015年11月接受可注射骨水泥椎弓根螺钉系统联合椎间融合治疗的21例腰椎滑脱症并骨质疏松症患者的临床资料。21例患者中男9例,女12例,年龄60~80岁,平均64岁;退变性滑脱6例,峡部裂性滑脱15例;Ⅰ度滑脱2例,Ⅱ度滑脱13例,Ⅲ度滑脱6例;均为单节段滑脱,L4滑脱9例,L5滑脱12例。所有患者均行全椎板切除减压、可注射骨水泥椎弓根螺钉系统植入、椎间隙撑开复位固定融合术。术前、术后3个月和末次随访时测量椎间隙高度、椎间孔高度、滑脱距离、滑脱率及滑脱角并进行Oswestry功能障碍指数（ODI）评分,随访椎间融合情况。结果术后2例发生切口脑脊液漏,采取切口加压包扎、头低脚高位、脱水等治疗后得以控制,切口按期拆线。21例患者术后滑脱均有不同程度复位,腰椎生理曲度恢复。术后3个月椎间隙高度、椎间孔高度均明显高于术前（P〈0.05）,而滑脱距离、滑脱率、滑脱角及ODI评分均明显低于术前（P〈0.05）;随访16~26个月,平均20.5个月,末次随访时上述各指标与术前比较差异均有统计学意义（P〈0.05）,而与术后3个月比较均无明显差异（P〉0.05）。按照ODI评分判定疗效,术后3个月及末次随访时的优良率分别为90.6%及92.5%,随访期间矫正程度无丢失,螺钉无松动,融合成功19例,成功率为90.5%。结论采用可注射骨水泥椎弓根螺钉系统联合椎间融合治疗腰椎滑脱并骨质疏松症效果满意。

目的探讨棘突椎板复位联合植骨融合术在椎管内肿瘤切除术中的应用价值。方法共22例椎管内肿瘤患者(颈椎5例、胸椎5例、腰椎12例),均经脊柱后正中入路行显微手术,切取病变区域2~3个节段的棘突椎板、全切除肿瘤、棘突椎板复合体复位、钛连接片固定和棘突椎板间隙植骨融合以恢复椎管解剖结构和脊柱稳定性。采用日本矫形外科学会评分标准评价手术前后脊髓功能。结果肿瘤全切除率达100%,切除2~3个节段(平均2.50个)。术后随访3~17个月(平均10个月),影像学(X线、三维CT重建和MRI)观察棘突椎板复位连续性,可见植骨后部分达骨性融合,未发现椎管狭窄及椎管瘢痕粘连压迫硬脊膜等术后并发症。结论棘突椎板切开复位联合植骨融合术能够保持脊柱解剖结构的完整性,重建椎管结构、保持脊柱稳定性,减少经脊柱后路手术瘢痕增生、粘连对脊髓的压迫。

目的观察经后路椎板内固定术治疗颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位的临床疗效。方法对2010年4月-2011年11月诊断明确的颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位的12例患者进行经后路减压复位螺钉-钛棒（板）系统内固定术。应用CT薄层扫描及三维CT重建术测量手术前后寰齿间距（ADI）、硬腭枕骨大孔线（CL）和斜坡枕骨大孔线（ML）上方距离，通过延髓脊髓角（CMA）评价脊髓受压程度，以日本骨科协会（JOA）17分评分系统评价颈脊髓神经功能改善程度；神经电生理学方法监测神经传导功能，同时分析经后路减压复位螺钉．钛棒（板）系统内固定术治疗颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位的可行性。结果共随访4～20个月（平均13个月）。与手术前ADI[（4．42±2．91）mm]、CL[（10．31±3180）mm]、ML[（3．24±2．92）mm]、CMA[（127．83±8．75）。]及JOA评分（9．75±2．59）相比，手术后ADI[（2．96±2．08）mm]、CL[（7．16±3．19）mm]、ML[（0．29±2．36）mm]减小，CMA[（134．10±8．38）°]及JOA评分（14．83±2．94）增加，治疗前后比较差异具有统计学意义（P〈0．05或P〈0．01）。其中，手术前神经电生理学监测波形异常的10例患者中7例术后完全恢复正常形态。术后MRI检查显示，颅颈交界区减压充分，无一例出现内固定松动或断裂；随访期间植骨获得骨性融合，未出现并发症。结论经后路椎板内固定术治疗颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位临床疗效满意，手术安全、可行。

目的比较传统开放性后路腰椎椎间融合术（PLIF）与扩张通道管（x-Tube）辅助微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）治疗单节段退行性腰椎疾病的肌肉损伤情况。方法回顾性分析2010年10月-2011年9月，采用X-Tube辅助MIS-TLIF手术治疗的单节段退行性腰椎病变患者52例（男28例，女24例，年龄54．3±7．8岁），记录手术时间，术中出血量，术后引流量，术后卧床时间，术前1d及术后1、3、5d血清肌酸激酶（CK）水平，并与同期行传统开放PLIF手术的38例患者（男20例，女18例，年龄51．6±8．6岁）进行比较。所有患者均于术前、术后及随访时进行腰背痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍评分（ODI）和影像学检查。结果两组患者性别、年龄、临床诊断、病变节段、术前CK水平、术前腰背痛VAS评分和ODI评分差异均无统计学意义（P〉0．05）。MIS-TLIF组手术时间长于PLIF组（P〈0．05），术中出血量、术后引流量、术后卧床时间及术后1、3、5d血清CK水平均明显低于PLIF组（P〈0．01），术后3d、5d、3个月时腰背痛VAS评分低于PLIF组（P〈0．05），而术后6、12个月时VAS评分与PLIF组比较差异无统计学意义（P〉0．05）。两组术后不同时间（3、6、12个月）ODI评分差异均无统计学意义（P〉0．05）。术后影像学随访显示所有患者手术节段均在术后半年内获得良好的节段融合。结论与传统开放PLIF术式相比，MIS-TLIF治疗退行性腰椎疾病具有出血少、肌肉损伤少、腰背疼痛轻等优点。